4 Aprile 2012

Embrioni distrutti, il ministero: chiusa male la valvola dell’azoto

Embrioni distrutti, il ministero: chiusa male la valvola dell’azoto

La serie di eventi è inspiegabile: il 25 marzo scattò l’ allarme che testimoniava la perdita di azoto che consente alla temperatura di restare a 196 gradi sotto lo zero. Eppure, i tecnici dell’ Air Liquide, la multinazionale che gestisce l’ impianto, non sono intervenuti, forse perché pensavano che l’ azoto fosse sufficiente per conservare gli embrioni altri due giorni. Peccato che fosse fuori uso anche l’ impianto di condizionamento dei locali del laboratorio e questo ha accelerato la fine dell’ azoto. Non solo: una valvola del serbatoio dell’ azoto era stata chiusa male. Eppure stiamo parlando di un’ apparecchiatura sofisticata, costantemente sotto controllo, a cui possono accedere pochissime persone. Un errore così grossolano potrebbe legittimare anche l’ ipotesi del sabotaggio. Queste conclusioni si ottengono incrociando la relazione inviata dall’ Air Liquide al San Filippo Neri e la valutazione degli ispettori mandati dal Centro nazionale trapianti su delega del ministero della Salute. Il quadro aumenta la rabbia e il dispiacere delle 40 coppie coinvolte in questa brutta storia. E ieri al San Filippo sono andati anche i Nas nell’ ambito dell’ inchiesta della procura. Il Codacons annuncia che oggi presenterà un esposto «ipotizzando una serie di reati come omicidio colposo e lesioni gravi». Partiamo dalla relazione dell’ Air Liquide tenendo bene a mente una data: la scoperta della perdita degli embrioni avviene il 27 marzo, al mattino, quando un ingegnere della società va nel laboratorio. Ma tre giorni prima, il 24 marzo un altro tecnico dell’ Air Liquide era stato chiamato dal San Filippo Neri a svolgere delle verifiche nel serbatoio criogenico di azoto da 1.300 litri. Si sentiva un rumore anomalo. Ecco, sono le 16.30 di sabato 24 marzo, il tecnico svolge alcune operazioni anche all’ interno della Sala di crioconservazione (dove si accede solo con un codice). Quando se ne va tutto appare normale. Ma quasi 24 ore dopo – ore 14.30 di domenica 25 marzo – scatta un allarme. Segnala al tecnico reperibile di Air Liquide che il livello di azoto è sceso a 590 litri (il giorno prima era a 700). L’ allarme sonoro e visivo arriva anche nel laboratorio. Nessuno – né da Air Liquide, né dal San Filippo Neri – interviene. Nella notte fra domenica 25 marzo e lunedì 26 scatta di nuovo l’ allarme: l’ azoto sta diminuendo rapidamente, ora è a 280 litri. Nessuno interviene anche questa volta. Con quella quantità di azoto gli embrioni possono resistere di altri due giorni (ma solo se la temperatura dei locali è salvaguardata dall’ aria condizionata, che invece è rotta). Il 27 marzo un tecnico di Air Liquide che si trova al San Filippo Neri per altre verifiche, sente l’ allarme provenire dalla Sala di crioconservazione. Solo in quel momento – due giorni dopo il primo allarme – l’ operatore entra nel laboratorio e si rende conto della gravità della situazione: i tre contenitori degli embrioni non ricevono più l’ azoto dal deposito esterno da 1.300 litri. Il tecnico constata che l’ azoto manca. E soprattutto che sulla valvola c’ è del ghiaccio: l’ azoto è uscito, qualcuno ha aperto (o chiuso male) la valvola. Alle 12.30 viene accertata la perdita degli embrioni. Perché la valvola era aperta? Perché nessuno è intervenuto se l’ allarme suonava da due giorni? Passiamo alla relazione degli ispettori del Centro nazionale trapianti, al termine di una visita durata sette ore e mezzo. La commissione ha confermato che la valvola fra serbatoio interno ed esterno era aperta. Ma spiegano anche al ministero della Salute: «La temperatura del locale era elevata a causa di un guasto all’ impianto di condizionamento. L’ apertura della valvola ha favorito la fuoriuscita di azoto, mentre la temperatura più elevata del locale ha provocato un maggiore consumo di azoto rispetto al normale. I controlli sulla valvola e sul condizionatore sono entrambi in capo ad Air Liquide». Gli stessi esperti del ministero confermano che l’ Air Liquide, dopo il secondo allarme scattato nella notte tra il 25 e il 26 marzo aveva valutato «di poter arrivare martedì 27, giorno in cui era previsto il rifornimento dell’ azoto». Ma con l’ aria condizionata rotta da giorni questi calcoli erano sballati. Il ministero critica anche l’ organizzazione del San Filippo Neri: «Il laboratorio del Centro di Procreazione medica assistita si attiva on-demand, cioè per il servizio alle pazienti. La sorveglianza dei tank (contenitori) è affidata al personale del Centro trasfusionale in modo indiretto. Il Centro ha un’ organizzazione non ottimale, l’ organigramma non è chiaro, non c’ è sistema di qualità, le strutture e i controlli sulle strutture non sono adeguati e c’ è un grosso deficit sui controlli di funzionamento del sistema». Gli esperti lodano invece il «buon funzionamento del sistema biologico», ma concludono: «Sul funzionamento del Centro ha inciso la debolezza strutturale, organizzativa e logistica». RIPRODUZIONE RISERVATA.

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